Der behandelnde Arzt stellt nach der Behandlung in der Regel eine Rechnung nach einer geltenden Gebührenordnung, wie der Gebührenordnung für Ärzte, dem Gebührenverzeichnis für Heilpraktiker oder der Gebührenordnung für Zahnärzte. Diese Rechnungen werden vom Mitglied beglichen und dann zur Abrechnung bei der Samarita-Geschäftsstelle eingereicht. Nach erfolgter Bearbeitung werden dem Mitglied die Kosten gemäß der Zuwendungsordnung ersetzt. Bei Krankenhausaufenthalten wird entweder nach der Behandlung eine Rechnung vom Krankenhaus an das Mitglied gestellt, oder das Krankenhaus setzt sich direkt mit der Geschäftsstelle der Samarita in Verbindung und beantragt eine Kostenübernahme für die erforderlichen Behandlungen.
Um eine verlässliche, schnelle und qualitativ hochwertige Hilfe im Krankheitsfall gewährleisten zu können, ist es wichtig, für die mehr oder weniger alltäglichen Fälle klare Regeln zu haben.
Zur praktischen Verwirklichung dieser Ziele dient der Zuwendungsrahmen, der auch eine Gleichbehandlung aller Mitglieder sicherstellt. Im Notfall und bei schweren Erkrankungen wird gegebenenfalls über den Zuwendungsrahmen hinaus unterstützt.
Am besten beschreiben wir die Vorgehensweise anhand von drei Beispielen.
Ein Mitglied erkrankt an Grippe und wählt den für sich am besten geeigneten Heilungsweg aus Alternativ- und Schulmedizin frei aus. In diesem Fall geht das Mitglied zu seinem Hausarzt.
Nach erfolgter Behandlung wird die Rechnung zunächst vom Mitglied beglichen und dann per Post an die Geschäftsstelle der Samarita in Bremen gesendet. Dort prüfen und bearbeiten die Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen der Geschäftsstelle die Abrechnung unter Berücksichtigung und Einhaltung der einfachen und klaren Regeln des Samarita-Zuwendungsrahmens. Die Bearbeitungszeit zwischen dem Posteingang der Rechnungen und der Rückerstattung der ausgelegten Kosten an das Mitglied beträgt in der Regel etwa 14 Tage.
Das Kind eines Mitglieds ist an Diabetes mellitus Typ-1 erkrankt. Diabetiker benötigen neben der medikamentösen Versorgung auch eine Vielzahl von verschiedenen Hilfsmitteln. Dazu gehören z.B. Blutzuckermessgeräte, Insulinpumpen sowie „zum Verbrauch bestimmte“ Hilfsmittel wie Teststreifen, Kanülen oder Lanzetten. Hilfsmittel werden nach der Zuwendungsordnung zu 80 % unterstützt. Im Normallfall trägt das Mitglied also einen Eigenanteil in Höhe von 20 %.
Im Einzelfall, wie z.B. bei einer schweren Erkrankung wie der Diabetes Typ-1, kann vom Zuwendungsrahmen abgewichen werden. Hier wurde die Familie von der Zahlung der Eigenanteile befreit, die im Zusammenhang mit der Erkrankung des Kindes stehen. So konnte der Familie nach dem Solidaritätsprinzip geholfen werden, indem zumindest die finanzielle Belastung rund um die Erkrankung des Kindes nun von der gesamten Gemeinschaft getragen wird.
Eines unserer Mitglieder galt gerade erst von einem Krebsleiden geheilt, als bei ihm ein erneuter Ausbruch der Krankheit diagnostiziert wurde und ein operativer Eingriff mit stationärem Krankenhausaufenthalt erforderlich wurde. Es liegt im Selbstverständnis der Samarita, dass sich ein Verantwortlicher in solchen Fällen direkt um das Mitglied kümmert. Die Geschäftsstelle hat sich parallel mit der Abrechnungsstelle des Krankenhauses in Verbindung gesetzt, um dem Mitglied bereits im Vorfeld den bürokratischen Teil zur Sicherstellung der Kostenübernahme abzunehmen. Generell sind Samarita-Mitglieder verlässlich und vollumfänglich im Krankheitsfall abgesichert.
Während des letztlich mehrwöchigen Krankenhausaufenthaltes, unter anderem auf der Intensivstation und mit diversen Operationen, wurden mehrere Telefonate mit dem Mitglied und den Angehörigen geführt. Es wurde wieder einmal deutlich, wie wichtig Zuwendung und Zuspruch in einer derart schweren Situation sind. Das Mitglied und seine Familie fühlten sich aufgehoben.
In der Samarita wird im Regelfall bei stationären Heilbehandlungen die Unterbringung in Mehrbettzimmern unterstützt. Im Einzelfall, besonders im Notfall und bei schweren Erkrankungen, kann vom Zuwendungsrahmen abgewichen werden und die finanzielle Unterstützung darüber hinausgehen. So auch hier, weil die Unterbringung in einem Einzelzimmer als für den Genesungsprozess förderlich eingeschätzt wurde. Die Abrechnung der hohen Kosten erfolgte direkt zwischen dem Krankenhaus und der Geschäftsstelle der Samarita, damit sich das Mitglied auch nach dem Krankenhausaufenthalt ganz auf sich und seine Genesung konzentrieren konnte.
Für alle Einrichtungen der BASSG, also auch für die Samarita, besteht bei einer privaten Krankenversicherung ein Rückabsicherungsschutz für hohe Krankheitskosten. Somit sind auch sehr hohe Krankheitskosten dauerhaft abgesichert und die finanzielle Stabilität sichergestellt.
- bis zum 2,3-fachen Satz der GOÄ
- bis zum 2,3-fachen Satz der GOÄ
- bis zum Höchstsatz der GebüH
- siehe Merkblatt für gesunde Zähne
- bis zum 2,3-fachen Satz der GOZ
- Eigenbeteiligung 30%
- Mehrbettzimmer, keine Wahlleistungen (z.B. 2-Bett-Zimmer)
- kein Chefarzt
- bis zum 2,3-fachen Satz der GOÄ
- medizinische Indikation ist Voraussetzung
- bis zu insgesamt 10 Sitzungen pro Kalenderjahr sind ohne Antrag möglich, bei identischer Diagnose für mehrere Jahre jedoch maximal 30 Sitzungen
- für mehr als 10 Sitzungen im Kalenderjahr sind ein Antrag des Mitglieds und ein Therapieplan erforderlich
- medizinische Indikation ist Voraussetzung
- maximal 90 € je Sitzung, Eigenbeteiligung 20%
- bis zu 5 probatorische Sitzungen je Diagnose sind ohne Antrag möglich (maximal 115 € je Sitzung)
- für mehr als 5 Sitzungen ist ein Antrag des Mitglieds und des Therapeuten erforderlich (maximal 105 € je Sitzung)
- Eigenbeteiligung 20%
- bei Brillen pro Person: Innerhalb von 3 Jahren maximal 100 € für das Gestell und 400 € für Gläser oder Kontaktlinsen
- bei Hörgeräten pro Person: Innerhalb von 6 Jahren maximal 2.000 € pro Ohr
- Orthopädische Einlagen: maximal 200 € pro Jahr
- Kompressionsstrümpfe: maximal 200 € pro Jahr
- Eigenbeteiligung 20%
¹ Keine Medikamente im Sinne der Zuwendungsordnung sind: Nahrungsergänzungsmittel, Vitaminpräparate, Lebensmittel, Erkältungsmittel, Wärmepflaster und -creme, Körper-/Hautpflegemittel, Pastillen, Pflaster, Medikamente für Befindlichkeitsstörungen (z.B. Kopfschmerztabletten), Liefer- und Bezugskosten, etc.
Im Einzelfall kann der Vorstand bei Zuwendungen vom Zuwendungsrahmen abweichen. Besonders im Notfall und bei schweren Erkrankungen kann eine Abweichung nach oben erfolgen, bei unangemessenen Ansprüchen nach unten maximal auf das Niveau der gesetzlichen Krankenversicherung.